ACO（喘息とCOPDのオーバーラップ）

ACOは、閉塞性肺疾患の病態の1つであり、日本呼吸器学会の「喘息とCOPDのオーバーラップ (Asthma and COPD Overlap: ACO) 診断と治療の手引き第2版 2023」（以下、「日本のACO手引き」）^1）において次のように定義されています。

喘息とCOPDは、異なる原因と機序により病態が形成され、気道炎症の病態や気流閉塞の特徴などが異なりますが^2）、両者の特徴を持つ場合があることは以前から知られていました^3,4）。これまでの喘息やCOPDに関する研究や臨床試験では、これらの疾患を明確に鑑別し、両者が合併する症例を除外することが一般的でしたが、臨床の現場においては、喘息かCOPDかを明確に鑑別することが難しい症例も少なくありません。

このような状況に対応すべく、2015年に喘息とCOPDの国際的な討議委員会であるGINA（Global Initiative for Asthma）とGOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）が共同で提唱したのが、ACOの原型となる「喘息・COPDオーバーラップ症候群（ACOS：Asthma and COPD Overlap Syndrome）」です^5）。

その後の議論で、さまざまな理由から“症候群（Syndrome）”という言葉が不適切と見なされ、「喘息とCOPDのオーバーラップ（ACO：Asthma and COPD Overlap）」と呼称することが提唱されました^3）。これにより、「ACO」という名称が定義され、臨床上少なくない閉塞性肺疾患の病態の1つとして捉えやすくなりました。

• 日本呼吸器学会喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版 2023作成委員会編, 喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版 2023, 24-25, 日本呼吸器学会, メディカルレビュー社, 2024.
• Jeffery PK. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1（3）:176-183.　PMID: 16113432
• Global Initiative for Asthma（GINA）, 2017. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2017.
• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
• Global Initiative for Asthma. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome（ACOS）.

呼吸機能から閉塞性肺疾患と診断された症例を対象としたACOの有病率は、海外の研究では7.4～55.5%^1-3）、日本における研究では15.4～20.7%^4-6）と報告されています。喘息やCOPD症例を対象にした検討もなされていますが、いずれにおいてもACOの有病率には幅があります。

GINAとGOLDとの共同提言により「ACO」という名称は定まりましたが、喘息とCOPDから明確にACOを鑑別する基準は定まっていません。そのため、これまでに報告されているACOの疫学研究では、ACOの定義や対象の年齢、地域、試験デザインなどがさまざまで、一定の見解が得られたACOの有病率はいまだに明らかになっておらず、さらなるデータの蓄積が必要であると考えられています。

• Fu JJ, et al. Respiration. 2014; 87（1）: 63-74.　PMID: 24029561
• van Boven JF, et al. Chest. 2016; 149（4）: 1011-1020.　PMID: 26836892
• Soriano JB, et al. Chest. 2003 ; 124（2）: 474-481.　PMID: 12907531
• Kurashima K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016; 11: 479-487.　PMID: 27019598
• Kitaguchi Y, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016; 11: 991-997.　PMID: 27274220
• Yamauchi Y, et al. Respirology. 2015; 20（6）: 940-946.　PMID: 25998444

国内外の研究において、ACOの患者は、喘息あるいはCOPDの患者に比べて下記のような特徴を有するとまとめられています^1）。

• 臨床症状を認める頻度が高い
• 増悪を起こしやすい
• QOLが低い
• 呼吸機能の低下が加速される
• 死亡率が高い
• 医療機関の利用頻度が多く、医療費が高い

ただし、ACOの臨床研究のほとんどが治療中の症例を対象とした研究であり、ACOの臨床的特徴を明らかにするには、ACOの診断基準を満たす未治療の症例を対象とした前向き試験が必要であると考えられます。

増悪頻度については、海外の横断研究ではCOPDと比較してACO増悪頻度が高いとの報告が多くなされていますが^2-5）、差がないという報告もあります^6）。また日本の研究では、COPDと比較したACOの増悪頻度に差がないという報告が複数なされています^7-9）。

• 上田哲也. 月刊薬事. 2018; 60（12）：2219-2224.
• Menezes AMB, et al. Chest. 2014; 145（2）: 297-304.　PMID: 24114498
• Hardin M, et al. Eur Respir J. 2014; 44（2）: 341-350.　PMID: 24876173
• Miravitlles M, et al. Respir Med. 2013; 107（7）: 1053-1060.　 PMID: 23597591
• Hardin M, et al. Respir Res. 2011; 12: 127.　PMID: 21951550
• Izquierdo-Alonso JL, et al. Respir Med. 2013; 107（5）: 724-731.　 PMID: 23419828
• Suzuki M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2016; 194（11）: 1358-1365.　 PMID: 27224255
• Inoue H, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 1803-1810.　 PMID: 28694693
• Kobayashi S, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016; 11: 2117-2123.　 PMID: 27660429

COPDと喘息の特徴を見いだし、ACOと診断するための工夫がこれまでに行われてきました。COPDに関しては、CTによる肺胞壁の破壊状況の検査や、肺拡散能検査が有用であることが知られています。また、喘息については、アトピー素因や、日本の喘息患者の60%以上が合併しているアレルギー性鼻炎の存在の確認に加え、気道の好酸球性炎症とよく相関する呼気中一酸化窒素濃度（FeNO）測定などが診断手段として有望であると考えられています。

これらの検査は、日本においては十分に普及しているため、「日本のACO手引き」ではその状況を鑑み、下表のようなCOPDと喘息の特徴をあげ、ACOの診断の目安としています（表1）^1）。

• 日本呼吸器学会喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版 2023作成委員会編, 喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き第2版 2023, 68-71, 日本呼吸器学会, メディカルレビュー社, 2024.

ACOの治療方針と管理目標

ACO患者は喘息とCOPD両疾患の特徴を併せ持っているため、「日本のACO手引き」では、これら双方の管理目標を勘案し、ACOの管理目標を次のように定めています^1）。

これらを達成するために、ACOの病態を注意深く評価し、危険因子を回避しながら適切な長期管理を行っていくことが推奨されています。